Zakażenie Helicobacter pylori (H. pylori) jest jednym z najczęstszych przewlekłych zakażeń bakteryjnych występujących u ludzi. Aktualne rekomendacje zgodnie stwierdzają, że optymalne leczenie eradykacyjne powinno być skuteczne już przy pierwszej próbie leczenia. Niestety, narastająca oporność tej bakterii na dostępne antybiotyki, a także skomplikowane schematy terapeutyczne przyczyniają się do niepowodzenia terapii i stanowią narastający problem kliniczny.
Dane epidemiologiczne pokazują, że ok. 44 proc. światowej populacji, czyli 3,5 mld ludzi jest zakażonych H. pylori. W Polsce jest to 2/3 społeczeństwa. Przeważający odsetek zakażonych – nawet 80 proc. – nie ma żadnych objawów. Natomiast każda zakażona osoba będzie miała zapalenie błony śluzowej żołądka. U części chorych rozwiną się dyspepsja, choroba wrzodowa, u 1-3 proc. rak żołądka i chłoniak typu MALT (0,5 proc.).
– H. pylori jest kancerogenem pierwszej kategorii, co oznacza, że ma udowodnione działanie kancerogenne. Rocznie na świecie stwierdzanych jest ok. 1 mln nowych raków żołądka, a H. pylori odpowiada za 90 proc. z nich. Liczne badania potwierdziły, że odpowiednio wcześnie dokonana eradykacja zmniejsza ryzyko wystąpienia w przyszłości tego nowotworu o ok. 45 proc. Jednak ta strategia prewencji pierwotnej raka żołądka ma sens jedynie w krajach, w których jest duża zapadalność na niego, tzn. w krajach Dalekiego Wschodu. Natomiast Polska nie jest krajem, w którym ta zapadalność jest duża, dlatego nie powinniśmy stosować metody masowego skriningu w kierunku zakażenia H. pylori, ponieważ możemy doprowadzić do rozwoju oporności bakterii na antybiotyki – wyjaśnia dr hab. n. med. Jarosław Daniluk, zastępca kierownika Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych USK w Białymstoku, jeden z autorów zaleceń diagnostycznych i terapeutycznych dotyczących zakażenia helicobacter pylori Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, które ukazały się w ubiegłym roku.
Zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane H. pylori jest chorobą zakaźną i jak każda taka powinna być leczona. Dlatego też badanie w kierunku zakażenia należy wykonywać tylko wtedy, gdy lekarz zamierza wdrożyć leczenie w przypadku uzyskania dodatkowego wyniku. – Aktualnie nie ma wskazań do leczenia H. pylori u osób dorosłych, są natomiast wskazania do badania w kierunku obecności tej bakterii. To najczęściej dyspesja, czyli ból, uczucie pełności w nadbrzuszu po posiłku. W polskich wytycznych znalazło się stwierdzenie, że u osób przed 45. rokiem życia i bez objawów alarmujących takich jak utrata masy ciała, niedokrwistość, silne bóle brzucha, nudności, wymioty, powinno się wykonywać nieinwazyjne badania w kierunku H. pylori, natomiast po 45. R.ż. i u osób, które mają niepokojące objawy, należy najpierw wykonać gastroskopię, ponieważ istnieje większe ryzyko, że to rak żołądka może być przyczyną tych objawów – mówi dr hab. Jarosław Daniluk.
Wśród innych wskazań do diagnostyki w kierunku H. pylori są zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba wrzodowa, nowotwór u pacjenta, a także jego bliskich krewnych. W przypadku długotrwałego leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi największą korzyść z diagnostyki i leczenia H. pylori uzyskają osoby, które dopiero rozpoczynają terapię, natomiast spośród przyjmujących aspirynę – chorzy z czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań, czyli chorobą wrzodową w wywiadzie lub krwawieniami do przewodu pokarmowego.
Wybór metody diagnostycznej zależy od sytuacji klinicznej. – Jeżeli nie jest planowana gastroskopia, zalecane są testy nieinwazyjne. Jeżeli gastroskopia ma być przeprowadzona, stosuje się testy inwazyjne. Badanie serologiczne, czyli ocena przeciwciał w klasie IgG przeciwko H. pylorii, to metoda nieprzydatna do potwierdzenia aktualnego zakażenia, a tym bardziej do potwierdzenia eradykacji. Z tego powodu, że przeciwciała w surowicy utrzymują się długo, przez miesiące, a według niektórych badaczy nawet do 3 lat.
– Zatem jeśli eradykacja się powiedzie, to przeciwciała w surowicy na pewno jeszcze będą. W swojej praktyce klinicznej oznaczam IgG przeciwko H. pylori tylko w jednej sytuacji – kiedy trafia do mnie pacjent z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Obecność krwi w żołądku zmniejsza czułość innych testów. Taki pacjent, zwykle już w SOR otrzymuje duże dawki inhibitora pompy protonowej (PPI), który zmniejsza czułość pozostałych testów, natomiast nie wpływa na czułość testu serologicznego. W pozostałych przypadkach powinniśmy się posiłkować innymi testami – tłumaczy ekspert.
Rekomendowanym przez PTGE złotym standardem jest mocznikowy test oddechowy. Potwierdza on zarówno aktywne zakażenie, można go też wykorzystać do oceny skuteczności eradykacji. 14 dni przed badaniem pacjent musi odstawić PPI, a antybiotyki i bizmut aż 4 tyg. wcześniej. Warto, aby w posiłku testowym znalazł się kwas cytrynowy, który spowalnia opróżnianie żołądka i poprawia dystrybucję w żołądku.
– Jest to test charakteryzujący się dużą czułością i swoistością, ma dwie wady: jest drogi i mało dostępny. W naszej klinice nie dysponujemy takim testem, dlatego posiłkujemy się równie dobrym badaniem polegającym na oznaczeniu antygenu H. pylori w kale. Jest ono również rekomendowane przez PTGE, jego swoistość i czułość są na poziomie testu oddechowego, za to jest znacznie prostsze, znacznie tańsze i szeroko dostępne. Są dwa rodzaje takich testów: chromatograficzne, czyli szybkie, kasetkowe i laboratoryjne testy immunochemiczne z automatycznym odczytem pomiaru. Te pierwsze nie są zalecane ze względu na ich ograniczoną wartość diagnostyczną. Często czułość tych testów sięga zaledwie 50 proc. – mówi dr hab. Jarosław Daniluk.
Najczęstsze przyczyny niepowodzenia leczenia zakażenia H. pylori to oporność bakterii na antybiotyki, ale również nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez chorego.
WHO wymienia H. pylori jako jeden z 12 patogenów, dla których pilnie należy stworzyć nowy antybiotyk. Jednak nic takiego na razie się nie wydarzyło, więc lekarze mają do dyspozycji stary arsenał. W Polsce H. wytworzyła się duża oporność na klarytromycynę (28 proc.) i jeszcze większa na metronidazol (46 proc.) przy czym tę można przełamać zwiększając dawkę leku oraz łącząc go z bizmutem. Za to H. pylori bardzo rzadko wytwarza oporność na tetracyklinę, ryfabutynę i amoksycylinę, co zostało wykorzystane w leczeniu.
Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest istotnym czynnikiem predykcyjnym skutecznej eradykacji H. pylori. Najczęstsze przyczyny nieprzestrzegania zaleceń to złożoność schematów eradykacyjnych i związana z tym duża liczba tabletek do przyjęcia, nietolerancja leków, utrudniony dostęp do lekarza, brak zrozumienia przez pacjenta, dlaczego wskazane jest leczenie. W warunkach polskich, 14-dniowa terapia z bizmutem (4 × 120 mg), metronidazolem (4 × 500 mg), tetracykliną (4 × 500 mg) i PPI (2 × 20 mg) wiąże się z koniecznością przyjęcia aż 238 tabletek. W przypadku zastosowania preparatu złożonego, zawierającego 40 mg tlenku bizmutu, 125 mg metronidazolu oraz 125 mg chlorowodorku tetracykliny, 10-dniowa terapia z PPI wymaga przyjęcia 140 tabletek.
– Ryzyko, że pacjent pominie jakieś leki, dawki, jest ogromne. Poza tym przy tak dużej liczbie leków przeciwbakteryjnych, rośnie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Pacjenci skarżą się na bóle brzucha, nudności, wymioty, metaliczny posmak w ustach, biegunkę, czarne stolce i wiele innych działań niepożądanych. Ważne jednak, żeby nie przerywali leczenia, bo każda kolejna próba eradykacji będzie trudniejsza – przestrzega ekspert. Dlatego też przed przepisaniem terapii należy dokładnie omówić z pacjentem schemat leczenia, możliwe działania niepożądane, korzyści wynikające z leczenia.
Jeżeli eradykacja nie uda się za pierwszym razem, najczęściej stosowana jest terapia potrójna z lewofloksacyną (14 dni) + PPI + amoksycylina bądź też terapia poczwórna z bizmutem, jeżeli nie była wcześniej wykorzystywana. Nowością jest terapia podwójna z dwoma lekami w dużych dawkach, amoksycyliną oraz IPP podawana 4 x dziennie. Helicobacter pylori nie wytwarza praktycznie oporności na amoksycylinę. Wykazano dużą skuteczność takiej terapii.
– W badaniu HDADT zastosowanie amoksycyliny w łącznej dawce 3 g/d. w połączeniu z PPI miało nawet wiekszą skuteczność, jeżeli chodzi o eradykację H. pylori niż klasyczna terapia poczwórna z bizmutem. Jest to bardzo atrakcyjny schemat leczenia drugiego wyboru. Łatwiejszy w podawaniu, zawierający mniej antybiotyków, a więc także ograniczający ryzyko działań niepożądanych – ocenia dr hab. Jarosław Daniluk.
Istnieje również tzw. terapia ratunkowa. Stosuje się po dwukrotnych nieudanych próbach eradykacji H. pylori. Wtedy możliwości są następujące: terapia podwójna z dużymi dawkami PPI i amoksycyliny (jeśli jeszcze nie była stosowana), terapia z ryfabutyną (lek ten jest słabo dostępny w Polsce, poza tym wykorzystanie go może spowodować, że nie będzie później czym leczyć gruźlicy), terapia poczwórna z bizmutem z zastosowaniem innych antybiotyków niż przy wcześniejszych próbach.
– Po każdej eradykacji należy ocenić skuteczność leczenia (antygen H. pylori w kale lub test oddechowy) co najmniej 4 tyg. po zakończeniu leczenia antybiotykami i bizmutem, co najmniej 2 tyg. po odstawieniu PPI. Takie są zalecenia PTGE. Każdy chory chciałby przecież wiedzieć, czy został wyleczony. Również my lekarze chcielibyśmy wiedzieć, czy skutecznie leczymy naszych pacjentów” – mówi ekspert.
Rady eksperta w pigułce
Zanim zlecimy badanie diagnostyczne w kierunku zakażenia H. pylori, zadajmy sobie pytanie, czy pacjent w ogóle ma wskazania do takiej diagnostyki. Jeżeli odpowiedź będzie twierdząca, to następne jest pytanie, czy ma wskazanie do gastroskopii. Jeśli tak, wykonujemy test urazowy, jeśli nie – zlecamy test nieinwazyjny (antygen w kale, tekst oddechowy). Przy dodatnim wyniku, zanim zaczniemy leczyć chorego, zapytajmy go o przebyte eradykacje, przyjmowane z innych wskazań antybiotyki, o palenie tytoniu, bo to również zmniejsza skutecznośc eradykacji. Należy dokładnie wytłumaczyć schemat leczenia i ewentualne działania niepożądane. Dopiero wtedy możemy rozpocząć leczenie.
Zostaw komentarz