Mammografia to jedno z najważniejszych narzędzi diagnostycznych w zakresie zdrowia kobiet. To badanie obrazowe polega na wykonywaniu rentgenowskich zdjęć piersi, które umożliwiają wczesne wykrycie zmian nowotworowych, nawet tych niewidocznych podczas rutynowego badania fizycznego. Jest to szczególnie istotne w profilaktyce raka piersi, który jest jednym z najczęstszych nowotworów u kobiet. O tym jakie jest znaczenie badań przesiewowych i o czym każda kobieta powinna wiedzieć opowiada – opowiada nam w wywiadzie wideo dr hab. n. med. Paweł Koczkodaj.
dr hab. n. med. Paweł Koczkodaj
Adiunkt w Narodowym Instytucie Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczym, Ambasador Europejskiego Kodeksu Walki z Rakiem z nominacji Association of European Cancer Leagues w Brukseli, specjalista zdrowia publicznego, edukator zdrowotny.
Zdrowotne znaczenie badań przesiewowych jest ogromne. Obecnie dysponujemy trzema rodzajami badań w ramach działających od lat programów badań przesiewowych. Chodzi o: mammografię – badanie w kierunku wczesnego wykrywania raka piersi, cytologię – wczesne wykrywanie raka szyjki macicy i kolonoskopię – badanie w kierunku wczesnego wykrywania raka jelita grubego. Od niedawna działa również program badania przesiewowego w kierunku wczesnego wykrywania raka płuca przy pomocy niskodawkowej tomografii komputerowej. To słuszny kierunek, biorąc pod uwagę, że rak płuca jest najczęstszą przyczyną zgonów nowoworowych w Polsce, zarówno wśród kobiet, jak i wśród mężczyzn.
Wykonywanie badań przesiewowych, to jeden z głównych czynników wpływających na trendy umieralności na nowotwory złośliwe, a także zachorowalności – ponieważ cytologia i kolonoskopia może wykryć nawet zmiany przednowotworowe.
Dysponujemy szeregiem badań naukowych dowodzących, że badania przesiewowe mają duży wpływ na umieralność nowotworową. W przypadku raka piersi warto przytoczyć np. badanie norweskie przeprowadzone w dużej grupie badanej. W przeprowadzonym w grupie 1 340 333 kobiet badaniu, zaproszonych do programu przesiewowego BreastScreen Norway, skierowanego do populacji kobiet w wieku 50–69 lat, zaobserwowano 20% zmniejszenie umieralności z powodu raka piersi wśród zaproszonych kobiet. Jest to wynik spektakularny. Pokazuje, że dobra organizacja badań przesiewowych w przypadku raku piersi, i nie tylko, skutkuje pożądanymi efektami zdrowotnymi.
Z badań naukowych, różnego rodzaju analiz, wynika, że udział w badaniach przesiewowych jest jednym z najsilniejszych czynników wpływających na trendy umieralności na nowotwory złośliwe. W tych grupach nowotworów, które przesiewom podlegają.
To co jest istotne, to zachęcanie do uczestnictwa w badaniach przesiewowych. Jeżeli chodzi o raka piersi, cytologię czy o kolonoskopię, odsetek uczestnictwa w Polsce niestety nadal jest na wysoce niezadowalającym poziomie.
Mówiąc o realizacji badań przesiewowych w kierunku wczesnego wykrywania raka piersi, czyli programu, w którym wykonywana jest mammografia, NFZ pokazuje dane z jego realizacji, czyli z wykonywania mammografii w systemie publicznym. Obecnie, po zmianie przedziałów wiekowych włączenia do programu, bezpłatna mammografia przysługuje kobietom w grupie wiekowej 45-74 lata. Wcześniej, bezpłatnie z programu mogły korzystać kobiety w wiek 50-69 lat. W związku z tym, że grupa została poszerzona, zaobserwowaliśmy swego rodzaju tąpnięcie w odsetku uczestnictwa kobiet korzystających z przesiewu – poszerzyła się grupa kobiet, do których program jest adresowany. Według danych na dzień 1 kwietnia 2024 r. tylko 26 proc. uprawnionych kobiet korzysta z programu bezpłatnej mammografii.
Warto wspomnieć, że przed 1 listopada 2023 r., czyli przed dniem, kiedy zostały wprowadzone nowe kryteria wiekowe, mieliśmy do czynienia z wyższym o mniej więcej 10 pkt. proc. uczestnictwie (ok. 36 proc.).
Chciałbym podkreślić, że są to dane NFZ, czyli tylko i wyłącznie z placówek publicznych. Należy podkreślić, że większość kobiet jednak wykonuje mammografię w systemie publicznym. Odsetek kobiet, które wykonują mammografię w prywatnych placówkach, nie jest aż tak duży. Aczkolwiek dane w raporcie OECD z 2023 r. dotyczące Polski (EU Country Cancer Profile: Poland 2023 ) obejmowały również system prywatny. Ów odsetek był znacząco wyższy i wynosił ponad 50 proc. uprawnionych do darmowej mammografii kobiet. To nas napawa większym optymizmem. Natomiast proszę zwrócić uwagę, że to, co widzimy w danych OECD, dotyczy poprzedniej grupy wiekowej, do której skierowany był program bezpłatnych badań mammograficznych, czyli do kobiet w wieku 50-69 lat.
Przypomnę, że by uzyskać pozytywny efekt populacyjny, odsetek uczestnictwa populacji uprawnionej powinien wynosić przynajmniej 70 proc. Niestety, nie zbliżyliśmy się jeszcze do tego odsetka w żaden sposób. Życzylibyśmy sobie, aby to, co widzimy w trendach epidemiologicznych – np. na podstawie danych z Krajowego Rejestru Nowotworów czy z szacunków OECD, – żeby widoczny był efekt zdrowotny. Chcielibyśmy aby efekt populacyjny był zbliżony do 70 proc. Oczywiście w idealnym świecie zbliżony do 100 proc.
Z perspektywy troski o własne zdrowie, nie ma powodów by nie uczestniczyć w badaniach przesiewowych. Natomiast wiemy, że pojawia się wiele różnych przeszkód, które utrudniają, bądź nawet uniemożliwiają wykonanie badania. Czasami jest to problem z dostępnością, czasami jest to brak wiedzy, błędne przekonanie na temat badania przesiewowego.
Przytoczę ciekawy raport Stowarzyszenia Pomocy Chorym na Mięsaki i Czerniaki Sarcoma („Dlaczego się nie badamy? Profilaktyka nowotworowa Polek i Polaków”), w którym na reprezentatywnej grupie Polaków przeprowadzono analizę. Okazało się, że 39 proc. badanych nie potrafiło wymienić żadnego bezpłatnego badania profilaktycznego w kierunku wczesnego wykrywania chorób nowotworowych. Zatem pojawia się pytanie: w jaki sposób kobieta nie wiedząc, że takie badanie istnieje lub nie wiedząc w jakim celu się je wykonuje, miałaby się na nie zgłosić?
Dlatego klamrą każdej dyskusji jest edukacja zdrowotna, której brakuje od najmłodszych lat szkolnych. Na szczęście są pozytywne zapowiedzi nowej minister edukacji, minister zdrowia i ministra sportu. Lekcje o zdrowiu zostaną wprowadzone w szkołach od 2025 r.. Jest to świetna wiadomość. Czekaliśmy na to od wielu lat. Niestety wynik zdrowotny tych działań zobaczymy dopiero za dekady.
Chcielibyśmy, aby modyfikowalne czynniki rakotwórcze wpływające na występowania nowotworów złośliwych, w tym raka piersi, były rzeczywiście ograniczane także poprzez edukację. Chodzi m.in. o nadwagę i otyłość, spożywanie alkoholu czy niską aktywność fizyczną. Są to czynniki, na które jako ludzie mamy wpływ. Oczywiste jest, że – niestety – część kobiet zachoruje. Odnotowując coraz więcej zachorowań, chcielibyśmy wykrywać je na możliwie najwcześniejszych etapach po to, aby leczenie było jak najbardziej skuteczne.
Apeluję, aby edukować, edukować i jeszcze raz edukować oraz udoskonalać sam program badań przesiewowych zwiększając jego dostępność i informując o nim.
W 2016 r. została wstrzymana wysyłka zaproszeń na badania mammograficzne i cytologiczne. Rok później, w 2017 r., Najwyższa Izba Kontroli opublikowała wnioski pokontrolne, w których napisała, że jedynie 7 proc. kobiet, które zgłaszały się na te badania, robiło to, bo otrzymały zaproszenie. Wydaje się, że jest to mały odsetek. Ale biorąc pod uwagę jak niskie jest uczestnictwo w badaniach przesiewowych, uważam, że nawet te 7% jest istotne. Program zaproszeń jest potrzebny.
Z mojej perspektywy należało wprowadzić udoskonalenia w systemie zaproszeń i nie wstrzymywać ich wysyłki. Być może oprócz papierowych zaproszeń można byłoby wysyłać również smsy, emaile. Warto pomyśleć o innych rozwiązaniach, które mogłyby uatrakcyjnić formę informowania o badaniach przesiewowych. Jeśli by to nie zadziałało, należałoby rozważyć inne kroki.
Wspomniałem wcześniej o Norwegii. W krajach skandynawskich od dekad nieprzerwanie prowadzi się wysyłkę zaproszeń na przesiewy. Okazuje się, że takie działania mają sens. Widać, że to działa, jeżeli jest przeprowadzone w systematyczny sposób. Szkoda, że w Polsce, po 10 latach, zrezygnowano z tego rozwiązania nie wprowadzając w zamian innych rozwiązań. Od tamtego czasu, niestety, widzimy stały spadek odsetka zgłaszalności na badania mammograficzne w systemie publicznym.
W 2022 r. Ministerstwo Zdrowia opublikowało raport dotyczący profilaktyki chorób nowotworowych. Zapytano kobiety, które były adresatkami badań przesiewowych: dlaczego nie uczestniczy pani w programie badań mammograficznych? Jedną z najczęstszych odpowiedzi było stwierdzenie: „bo czuję się zdrowa”. To pokazuje – wracam do kwestii edukacji zdrowotnej – że kobiety, które tak twierdzą mogą nie znać celu wykonywania badań przesiewowych. Badania przesiewowe skierowane są głównie do kobiet, które właśnie czują się zdrowe. Kryterium uczestnictwa to przede wszystkim odpowiedni wiek- 45-74 lata. Przesiewowe badania mammograficzne należy wykonywać co dwa lata.
We wspomnianym wcześniej raporcie, argument „bo czuje się zdrowa” dotyczył również cytologii i kolonoskopii. Dość częsta była również odpowiedź: „lekarz mi tego nie zalecił”. Tu znowu działa zasada not invited don’t go, czyli jeśli ktoś mnie nie zaprosi, to nie idę. Niestety, skoro lekarz na wizycie nie zaleca badań przesiewowych, odpowiedź wydaje się logiczna. To również kwestia wytłumaczenia po co są badania, zapewnienia, że są bezpieczne, sprawdzone, rzetelne itd. Wymaga to jednak naprawdę mocnej edukacji. Brzmi jak truizm, ale niestety tak jest. Gdyby edukacja stała na wysokim poziomie i była obecna, pewnie dziś mówilibyśmy, jak jest wspaniale, jeśli chodzi o uczestnictwo w badaniach mammograficznych.
Przede wszystkim informacji. Zdajemy sobie sprawę, że lekarze są mocno obciążeni obowiązkami administracyjnymi. Na rozmowę z pacjentem czasu zostaje niewiele. Oczekujemy jeszcze od nich pytań w rodzaju: czy pali pani papierosy?, czy była pani na badaniu przesiewowym? Dobrze byłoby, żeby lekarz po prostu wykonał minimalną interwencję: czy była pani na badaniu mammograficznym? Nie? Tutaj ma pani na karteczce informacje, co to jest za badanie, po co je się robi i gdzie można je wykonać albo gdzie można znaleźć informacje o placówkach wykonujących je. To już byłoby naprawdę dużo.
Dwa lata temu będąc w Stanach Zjednoczonych przeprowadziłem duże badanie, które dotyczyło prawie trzymilionowej grupy Amerykanek. Badanie dotyczyło programu rocznych wizyt profilaktycznych: „Annual Wellness Visits”. Rozwiazanie to polega na tym, że każdy w ramach pakietu swojego ubezpieczenia może raz w roku pójść na wizytę profilaktyczną, będąc zdrowym. Wizyta ta dotyczy wyłącznie działań profilaktycznych. W tym badaniu wykazaliśmy, że kontakt z profesjonalistą zdrowotnym, który niekoniecznie jest lekarzem (może być profilaktykiem, może być pielęgniarką itd.), istotnie zwiększał udział w badaniach przesiewowych.
W przypadku mammografii wśród kobiet, które nie skorzystały z „Annual Wellness Visits”, w porównaniu z tymi, które skorzystały, różnica wyniosła 25 punktów procentowych jeśli chodzi o udział w mammografii przesiewowej. To jest bardzo duża różnica.
Wracając do pani pytania, rola lekarza jest nie do przecenienia. Lekarze mają nadal ogromny autorytet w społeczeństwie. Jeżeli lekarz powie pacjentce: powinna pani wykonać mammografię profilaktyczną dla zdrowia, dla bezpieczeństwa, dla życia, myślę, że odniesie to skutek, bo lekarz rzeczywiście ma bardzo duży autorytet.
Natomiast najgorsze co możemy zrobić, to rzucenie ulotek w przychodni. Ideologia spray and pray, czyli rozprzestrzeniaj i módl się, że ktokolwiek to przeczyta, w mojej ocenie nie działa. Kolejną kwestią jest, czy ktokolwiek się do tego zastosuje. Rola lekarza POZ, znaczenie kontaktu z lekarzem czy pracownikiem opieki zdrowotnej, który jest w tym zakresie wykształcony, ma ogromne znaczenie.
Od wielu lat toczy się dyskusja na temat włączenia badań profilaktycznych, onkologicznych, w medycynę pracy. Uczestnicząc od lat w różnego rodzaju dyskusjach, konferencjach, nie potrafię zliczyć, ile razy słyszałem o tym pomyśle. Z mojej perspektywy ten pomysł jest świetny. Dlaczego musimy wykonać np. badanie wzroku, żeby być dopuszczonym do pracy, a dlaczego pracownica/pracownik nie musi wykonać mammografii, cytologii lub kolonoskopii, żeby być dopuszczonym do pracy albo wykazać, przede wszystkim, że jest zdrowy i że takie badanie wykonał w ciągu konkretnego interwału czasowego?
Myślę, że takie umocowanie badań przesiewowych mogłoby istotnie pozytywnie wpłynąć na częstość ich wykonywania.
W przypadku raka piersi i mammografii zgłaszalność do programu badań przesiewowych jest największa, ale podkreślam, że i tak jest niezadowalająca.
Jeżeli chodzi o cytologię, również nastąpiło rozszerzenie grupy wiekowej i zgłaszalność wykazywana w danych NFZ jest na poziomie 11 proc. Natomiast jeżeli spojrzymy na dane OECD uwzględniające również prywatny system, wówczas mamy zgłaszalność na wysokim poziomie 63 proc. Ale trzeba pamiętać o tym, że mamy rozbieżne grupy wiekowe. W badaniu OECD uwzględniane są kobiety od 15 roku życia.
Jeżeli chodzi o kolonoskopię, mówimy o naprawdę niskich odsetkach uczestnictwa. Kolonoskopia wymaga największych przygotowań i największego zaangażowania pacjenta. Procedura medyczna jest bardziej złożona niż w przypadku mammografii czy cytologii. W pandemii zgłaszalność do programu spadała nawet do poziomu 5 proc. W 2022 r. program właściwie nie działał, bo następowała zmiana organizacyjna związana z jego finansowaniem. Dane z OECD też pokazują, że wykonywanie kolonoskopii w Polsce jest na poziomie kilku procent. To naprawdę mało. Przy czym dane OECD uwzględniają również Test Fit. (przyp. red. test przesiewowy, badanie immunochemiczne kału ma na celu wykrycie krwi utajonej w kale).
Patrząc na wspomniane trzy programy przesiewowe, które funkcjonują już od lat, widzimy że przed nami jest jeszcze bardzo długa droga, aby przede wszystkim – przekonać społeczeństwo do badań, a także aby zobaczyć efekt ich funkcjonowania na poziomie populacyjnym.
https://youtu.be/aOCpKaX1oFk?si=kitLI0btBxxq4I-z
Wideo: dr Agnieszka Starewicz-Jaworska rozmawia z dr hab. Pawłem Koczkodajem
One Reply to “Paweł Koczkodaj: mammografia kluczowym badaniem w kierunku wczesnego wykrywania raka piersi”
Ola, 25 kwi 2024
Jak strach zajrzy komuś w oczy, dopiero wtedy są badania, dieta i zdrowy tryb życia. Niestety duża w tym rola ekspertów od zdrowia publicznego aby edukować, edukować i edukować, jak zresztą mówi w tym wywiadzie sam Pan doktor.